Prothèsetotale de hanche par voie antérieure : une technique mini invasive . La prothèse totale de hanche est une intervention qui consiste à remplacer l’articulation dans sa totalité par une prothèse qui reproduit son anatomie. Cette intervention pratiquée depuis des dizaines d’années offre d’excellents résultats. La prothèse totale de hanche par voie postérieure est l Ilnous a semblé intéressant de savoir si cette chirurgie pouvait être envisagée par une voie antérieure mini-invasive de Hueter sur table orthopédique. Matériel et méthodes : Cette série comprend 64 hanches opérées chez 51 patients entre 1995 et 2013. L’âge moyen est de 49 ans (min 16, max 70). Selon la classification de Crowe, on retrouve 10 hanches classées Crowe 2, Spécialisationen CHIRURGIE DU GENOU (arthroscopie pour problèmes de ligaments - ménisques, prothèses) et CHIRURGIE DE LA HANCHE (prothèse par voie antérieure). Exerçant à la Clinique Jouvenet (Paris 16ème) et Clinique du Spécialisationen CHIRURGIE DU GENOU (arthroscopie pour problèmes de ligaments - ménisques, prothèses) et CHIRURGIE DE LA HANCHE (prothèse par voie antérieure). Exerçant à la Clinique Jouvenet (Paris 16ème) et Clinique du Val d'Or (St Cloud) Lavoie antérieure, de Mallory en particulier, ne coupe pas ces tendons et permet donc d’ éviter au maximum la luxation de la prothèse. Dans notre expérience, plus aucune hanche ne s’est déboitée depuis l’utilisation en 2006 de cette voie Luxationde prothèse de hanche. La luxation de prothèse de hanche est souvent associée à la pratique de voie postérieure lors de la pose de prothèse (technique de Moore). La section des muscles rotateurs externe augmente le risque de luxation, comparée à la voie antérieure de hanche qui ne sectionne aucun muscle. La luxation, surtout Laradiographie standard et la biologie élimineront en priorité les complications graves (désolidarisation entre os et implant, infection). La tendinite des fléchisseurs de hanche est un incident relativement fréquent, surtout après Cereportage a été réalisée à la Clinique Chantecler, située à Marseille, qui appartient au Groupe de cliniques privées Almaviva Santé. Lavoie antérieure permet de vérifier les longueurs sur table pendant l'intervention si la chirurgie n'est pas réalisée sur table orthopédique. Par voie postéro-latérale la mesure des genoux est utile mais moins performante. 8 – A distance : 8.1 - Ossification Dans certains cas la voie d'abord peut se calcifier dans les mois qui voieantérieure mini-invasive: prévention de la luxation Document réalisé par le Dr Océane Brunet (Chirurgien orthopédiste) et Jérémy Lamotte (Masseur-kinésithérapeute) Illustrations : Lucile Lebreton Remerciements : Sandrine Béquet Vous venez d'être opéré(e) d'une prothèse totale de hanche (PTH) par voie antérieure mini-invasive. fa62N7M. Pathologie de la hanche INTRODUCTION Traditionnellement, la hanche est abordée soit en latéral ou en postérieur. Les deux voies d’abord impliquent la section de muscles pour accéder à l’articulation de la hanche. Avec la voie antérieure mini-invasive, l’accès à l’articulation se fait sans section de muscles. L’utilisation de la table orthopédique et une instrumentation spécifique rendent possible le remplacement prothétique de la hanche par voie antérieure. Ceci explique des suites opératoires souvent plus simples et une récupération souvent plus rapide. Les avantages de la prothèse totale de hanche par voie antérieure par rapport aux autres voies peuvent être résumés en Une cicatrice de petite taille. Peu de douleurs post-opératoires. Moins de restrictions post-opératoires. Une hospitalisation plus courte. Pas de rééducation. Un risque très réduit de luxation. Une reprise rapide des activités quotidiennes et sportives. INDICATIONS Plusieurs maladies et situations entraînent la détérioration du cartilage articulaire. La prothèse de hanche est une option thérapeutique qui permet de soulager vos douleurs articulaires qui limitent vos activités quotidiennes. Parmi les pathologies on retrouve 1/ La coxarthrose qui est définie par l’usure progressive du cartilage articulaire. Plusieurs causes à cela L’âge La dysplasie et luxation congénitale de hanche. L’obésité … 2/ Séquelles de fracture de hanche. 3/ Arthrites rhumatismales. SYMPTOMES La douleur survenant au niveau de l’aine ou de la cuisse. Parfois, les douleurs touchent le genou. La raideur s’installe lentement. Restriction des mouvements et retentissement fonctionnel. DIAGNOSTIC Votre médecin ou Rhumatologue évaluera votre arthrose par les symptômes que vous décrivez et des tests diagnostiques. Votre chirurgien orthopédiste dirigera l’examen physique, les examens radiographiques et autres examens complémentaires pour éliminer d’autres causes. CHOIX DE LA PROTHESE Une prothèses totale de hanche comprend 3 à 4 parties La tige fémorale qui se place à l’intérieure du fémur sa forme et sa dimension sont adaptées au fémur du patient, le col est solidaire de cette tige. La tête du fémur ou bille s’emboîte sur la tige et s’articule avec le cotyle prothétique. Le cotyle prothétique est la partie qui se fixe dans le bassin, sa taille est adaptée au patient. De très nombreux modèles de prothèses de hanche existent, différents principalement par les matériaux utilisés, le type de fixation à l’os, et le couple de frottement. MODE DE FIXATION ET MATÉRIAUX DES IMPLANTS Fixation de la pièce fémorale La tige fémorale peut être scellée par du ciment chirurgical dans le fémur. La tige fémorale peut également être impactée elle est alors non cimentée. Elle est positionnée en contact intime avec l’os du fémur. Dans ce cas là, la tige est habituellement recouverte d’une surface rugueuse constituée d’hydroxyapatite. Ce revêtement assure la bonne intégration de la tige à l’os du patient. Fixation des cupules Un cotyle en polyéthylène sera cimenté. Une cupule impactée recouverte d’une couche d’hydroxyapatite sera impactée dans le bassin pour favoriser son incorporation à l os du bassin. LE COUPLE DE FROTTEMENT Défini par la nature des matériaux utilisés au niveau de la cupule et de la tête fémorale. Le couple métal-polyéthylène tête en métal et le cotyle en plastique Le couple céramique-polyéthylène tête en céramique et le cotyle en plastique Le couple céramique- céramique ou alumine-alumine la tête et l’insert sont en céramique. Le choix des implants tige cimentée ou non cimentée, cupule » cimentée ou non, type de couple de frottement etc… doit être adapté à la situation de chacun. Le choix se fera en prenant en compte plusieurs facteurs l’âge, la qualité de l’os, l’anatomie et les antécédents opératoires de la hanche opérée. TECHNIQUE OPÉRATOIRE cf. vidéo L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale. L’intervention dure en moyenne 1 heure. Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table de traction. L’incision, est d’environ 8 cm. Après l’opération, les phénomènes douloureux restent peu prononcés. Ils sont généralement très bien contrôlés par le traitement antalgique institué par l’anesthésiste. La cicatrice de l’intervention sera contrôlée régulièrement. Le redon petit tuyaux drainant le sang est laissé en place en moyenne 2 jours. SUITES POST-OPERATOIRES La douleur est généralement bien contrôlée, toutefois il est possible d’avoir quelques phénomènes algiques. La marche avec appui s’effectue dès le premier jour post-opératoire en fonction des douleurs avec deux cannes puis une seule deux à quatre semaines. Des pansements sont à refaire tous les 2 à 3 jours durant une période de 2 semaines. Un traitement préventif de la phlébite ainsi que sa surveillance sont impératifs 6 semaines environ. La sortie de la clinique se fait généralement à votre domicile COMPLICATIONS Les Luxations le risque de luxation est très faible pour la voie antérieure. La Paresthésie la voie antérieure présente un risque de lésion du nerf fémoro-cutané – nerf exclusivement sensitif – sans répercussion fonctionnelle. Les fractures per-opératoires. Les complications thrombo-emboliques phlébites, embolie pulmonaire. L’hématome. L’infection. L’ inégalité de longueurs des membres. Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste exhaustive. Chaque cas est particulier et les complications post-opératoires peuvent être diverses et variées. Prothèse de hanche antérieure et postérieure L’approche antérieure pour réaliser une prothèse totale de hanche a gagné en popularité aux États-Unis au cours des dix dernières années. C’est une technique que les patients recherchent pour plusieurs raisons. Ils estiment généralement que c’est une technique moins douloureuse, qu’elle permet une rééducation plus précoce et qu’elle comporte moins de restrictions que l’approche postérieure traditionnelle. Il y a beaucoup d’expériences anecdotiques relatées en ligne par les patients qui soutiennent cette opinion. Ce qui a été prouvé en termes d’études scientifiques, c’est que bien que la récupération initiale soit plus rapide avec l’approche antérieure, à trois mois il n’y a pas de différence entre les hanches totales bien placées faites avec l’approche antérieure par rapport à l’approche postérieure. L’expression clé ici est bien placé ». J’ai utilisé l’approche postérieure pour toutes les prothèses de hanche que j’ai pratiquées de 1983 jusqu’à la fin de 2013. À partir de ce moment-là, j’ai utilisé l’approche antérieure presque exclusivement pour les prothèses de hanche primaires et je l’ai même utilisée pour des chirurgies de révision sélectives. Ma frustration avec l’approche postérieure était d’obtenir des composants bien placés de manière constante, en particulier le composant acétabulaire. L’acétabulaire est une surface concave du bassin. La tête du fémur rencontre le bassin au niveau de l’acétabulum, formant ainsi l’articulation de la hanche. Le placement correct des composants de la hanche totale est l’un des facteurs clés pour obtenir d’excellents résultats à long terme avec une prothèse totale de la hanche. Dans mes mains, j’ai l’impression que le placement correct des composants est quelque chose qui est beaucoup plus cohérent avec l’approche antérieure. Les objectifs d’une prothèse totale de hanche faite par n’importe quelle approche sont 1. Une articulation indolore qui fonctionne bien. 2. Éliminer les complications- Certaines des principales complications de l’arthroplastie totale de la hanche sont l’infection, la luxation des composants, la thrombose veineuse profonde caillot de sang, l’embolie pulmonaire état dans lequel une ou plusieurs artères des poumons sont bloquées par un caillot de sang, le relâchement des composants, les fractures peropératoires, l’inégalité de longueur des jambes et les complications anesthésiques, y compris la mort. 3. diminuer le taux de transfusion sanguine. 4. diminuer la durée de l’hospitalisation. Alors, comment l’approche chirurgicale influence-t-elle tous ces objectifs et complications ? Y a-t-il une approche chirurgicale qui est toujours supérieure à toute autre ? La réponse n’est pas si noire et blanche, mais plutôt une nuance de gris. L’arthroplastie totale de la hanche est réalisée par l’approche postérieure environ 2/3 du temps dans ce pays. L’approche antérieure est réalisée environ 25% du temps et les autres approches représentent le reste. L’approche postérieure est celle qui est enseignée dans la plupart des programmes de formation orthopédique du pays, car elle est polyvalente et la plupart des problèmes de l’articulation de la hanche peuvent être traités par l’approche postérieure. Cela inclut les fractures du col du fémur et les arthroplasties de la hanche pour des conditions arthritiques. L’approche antérieure n’est pas nouvelle et existe depuis le début du 20e siècle. Son utilisation n’a pas été généralisée car elle est littéralement à 180 degrés de l’approche postérieure en termes de vision de l’anatomie de la hanche par le chirurgien. Franchement, c’est une approche qui peut être intimidante jusqu’à ce que le chirurgien s’y habitue et apprenne les forces et les faiblesses qu’elle présente. Alors pourquoi quelqu’un qui était très à l’aise avec l’approche postérieure passerait-il à l’approche antérieure ? En un mot, parce que j’ai l’impression que mes patients obtiennent de meilleurs résultats et ont moins de complications. Je n’ai aucune preuve scientifique de cela autre que ce que j’ai vu au quotidien avec mes propres patients. J’ai l’impression que mon taux de luxation est significativement plus faible, que mon placement des composants est là où je le veux 95% du temps, que mon taux de transfusion est plus faible, que mon incidence de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire est plus faible, que ma durée de séjour à l’hôpital est plus faible, que mon incidence d’inégalité de longueur de jambe est presque inexistante, que l’utilisation de narcotiques est réduite, que mes pertes de sang sont réduites et surtout que mes patients sont beaucoup plus heureux. L’arthroplastie antérieure de la hanche se fait avec le patient allongé sur le dos sur une table spéciale qui permet un positionnement précis de la jambe affectée. L’utilisation d’une unité de fluoroscopie permet une imagerie en temps réel de la hanche au fur et à mesure de l’intervention. Cela permet de placer avec précision les composants qui sont de taille correcte. Elle permet également une égalisation précise de la longueur des jambes, ce dont se plaignent les patients lorsque la longueur de leurs jambes n’est pas égale. Étant donné que l’extrémité inférieure ne place pas la veine fémorale dans une position tordue pendant une période prolongée, il semble que l’incidence de la thrombose veineuse profonde soit réduite chez les patients qui utilisent l’approche antérieure. L’approche antérieure passe entre les plans musculaires au lieu de couper à travers le muscle comme dans l’approche postérieure. C’est moins douloureux et il y a moins de perte de sang. L’essentiel est que l’approche antérieure, dans mes mains, m’a donné, ainsi qu’à mes patients, un meilleur résultat à court et à long terme. C’est une approche moins invasive et moins douloureuse qui est tout à fait perceptible à court terme en ce qui concerne la douleur, la durée du séjour à l’hôpital et la capacité de marche en termes de distance parcourue et d’utilisation d’aides techniques comme un déambulateur ou une canne. Il permet un placement précis des composants, ce qui est le plus important pour l’état des patients à long terme. En ce qui me concerne, il s’agit de l’approche préférée pour les hanches primaires. Elle est également en train de devenir mon approche préférée pour la révision des prothèses de hanche. Au niveau national, l’arthroplastie totale de la hanche par voie antérieure continue de gagner en popularité auprès des patients et des chirurgiens. Je suis d’avis que l’approche antérieure continuera à gagner en popularité en fonction de ses mérites et non du fait qu’il s’agit d’une mode. Le Dr W. Cooper Beazley reçoit des patients au site TOA de Clarksville.

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